中医的魅力-中医看方辩证治疗犬瘟热一例

方证辨证法是指在临床上，把证与方相结合，根据证候群的不同，而选择与之相对应的方剂来进行治疗，从而能使我们直接通过学习和模仿前人经验而获得临床疗效的一种辨证模式。采用此种模式，能使我们不必深纠中医博大的基础理论知识而达到在中兽医临床上能以证开出中药处方，极大提高中兽医的临床治疗水平。

医学的重点在于临床实际疗效，所有的理论都是为临床治疗效果而服务，张仲景的《伤寒论》总结以往前人的临床经验，采用某某证而使用某某方主之的编写手法，精减繁而杂的中医理论思想，创造性的开创了中医方证辨证的先河。而《伤寒论》又经历了几千年来历代中医的临床验证，证明其组方严谨，疗效确切。所以学习方证辨证，应先从《伤寒论》开始。以下，我以一例犬瘟热病例的治疗来说明方证辨证法的临床应用。

串串犬，两岁，曾注射一次国产疫苗。

初诊：有脓眼屎，眼白红，鼻干，口不渴，舌质红而苔白，小便少，食欲正常，恶寒，体温40.5摄氏度，脉浮数，测试为犬瘟热。

分析：按以往治犬瘟经验，认为犬瘟热应属温热病范围，从症状上来看，应属早期卫分证，所以采用辛凉平剂银翘散。

处方：金银花10克，连翘10克，薄荷6克，淡豆豉6克，牛蒡子8克，桔梗8克，竹叶6克，芦根15克，荆芥6克，甘草6克。一天一幅，三幅。

二诊：药后脓眼屎，眼白红，鼻干症状没缓解，舌质红苔白，食欲下降，并且出现干而深的咳嗽，咳嗽之后能吐出一口清水，清水来自胃。比平时喝水更少了。体温40.5摄氏度以上，恶寒重。

分析：用了银翘散的汤剂之后反而病情加重，体温没退，并且出现了咳而吐清水的症状，那么用药就是错误的，病初并没怎么注意到恶寒的症状，因为风热病早期的银翘散证也有微恶风寒的症状，但现在吃完药后恶寒加重，加之发热，脉浮数，应为《伤寒论》中的太阳表证。很多教材以脉浮紧，浮缓，浮数而区分太阳伤寒，太阳中风与风热病，其实是不可取的，因为不管是太阳伤寒还是太阳中风，只要存在发热，脉就一定会数。目前发热恶寒，咳而吐清水，应为《伤寒论》太阳表证中的小青龙汤证。《伤寒论》条文：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。这里发热恶寒，脉浮数，舌质虽红而苔白为伤寒表证表现，咳而吐清水为心下有水气，并有小便不利，符合小青龙汤证。只是历代医家注解《伤寒论》，认为小青龙汤是治寒邪闭表，内有水饮，水寒射肺而喘。如果按这种说法，应有湿咳或有清痰的表现？此处没有，具体张仲景《伤寒论》原文中的心下水气指什么？我觉得咳而吐清水也符合原文中的心下有水气。

处方：桂枝9克，芍药9克，细辛3克，干姜6克，炙甘草6克，五味子6克，法半夏9克，茯苓10克。两幅，一日一幅。

这是采用小青龙汤去麻黄加茯苓。去麻黄，是因为犬皮肤汗腺不发达，畏惧麻黄的辛温发汗功能。加茯苓是因为小便不利，而可以淡渗利水。

三诊：用药后咳嗽，吐清水没再出现，鼻干，脉浮数少力，眼屎少，眼白不红而变淡，舌质由红变淡，小便略多，淡黄，体温仍在40.5摄氏度左右，恶寒变轻，食欲正常，饮水正常。

分析：用了辛热之药之后舌质红，眼白处红变淡，眼屎变少，并没有出现热像，证明此证候确属伤寒表证，而不是风热病或风温病之类。用药之后咳与吐清水消失，也证明了心下有水气也可以指胃内有水饮，病之初用辛凉解表而出现心下有水气，食欲下降应属凉药损伤胃气。目前心下有水气的主症解决后，证候已变，所以用药处方也需跟着改变。《伤寒论》：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，桂枝二越婢一汤主之。”所以此时应采用桂枝二越婢一汤。

处方：桂枝5克，麻黄4克，炙甘草5克，芍药5克，大枣4枚，生姜6克，石膏10克，两幅。

因此方不是发汗方，方中有10克量的石膏压制4克麻黄，使麻黄发汗力减弱，而与石膏协同解肌表之热。

四诊：体温仍40摄氏度以上，鼻干，鼻塞，有清涕，脉浮数，舌淡苔白润，有虫斑。发热，口不渴，食欲下降，上幅吃一剂后大便偏软，吃第二剂后大便稀，这两日17点半左右到18点时体温为每日最高，达41摄氏度，并且那个时期出现舌质红无苔，眼白红，脉浮数有力的表现。

分析：17点半到18点属申时与酉时，这时体温渐高，舌质红，眼白红，脉浮数有力为阳明潮热，这证明太阳表病快向阳明而传，如果里实，将转化为阳明腑实证，用白虎汤，承气汤之类治疗，如果里虚，将转化为太阴病，用理中汤类治疗。但我在三诊时采用桂枝二越婢一汤时，因受到了高热还不退的影响，加大了清热的石膏剂量，减少了桂枝，麻黄特别是生姜的剂量，原方中生姜的量应比石膏还要大，并且桂枝与麻黄之类按比例都应达到7.5克左右。所以在吃了变量的桂枝二越婢一汤之后，不仅病势没退，反而出现因石膏性凉而引起里虚的下利。目前有阳明潮热，太阳表证仍在，属太阳与阳明合病。《伤寒论》：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”这个与目前证候相符。

处方：葛根12克，麻黄6克，桂枝6克，生姜9克，炙甘草6克，芍药6克，大枣6枚。一幅。

舌有虫斑是早就发现，但现在越来越明显，所以还是给驱了一次虫。因为发现证候的变化只能是两天一变或是一天一变，所以开药换成一天一开。

五诊：体温40摄氏度，上午大便稀含有绦虫，傍晚时大便粘冻脓血状，里急后重，肛门红，舌淡苔白，不食，恶寒，脉浮数弱，鼻干，喜睡。

分析：大便粘冻脓血状，有可能是驱虫药导致，也有可能证候转为太阴虚寒证，脾不统血而致。既然转为太阴证，不管是怎么来的，都应是理中汤证，下利便脓血者，又符合桃花汤证。所以处方以理中汤加桃花汤。理中汤是治疗脾胃虚寒之证，桃花汤证，为少阴病证。《伤寒论》：“少阴病，下利脓血者，桃花汤主之。”此处虽没有少阴病证的脉微细，但欲寐，但有下利脓血，下利脓血是因虚寒引起，所以也可以使用桃花汤。

处方：党参10克，白术10克，干姜10克，山药20克，赤石脂15克，炙甘草10克，一幅。桃花汤中用山药换了粳米。

六诊：体温39摄氏度，晚上时食欲恢复正常，17点半到18点的潮热不见，便血次数与量减少，色泽较浅，脉和缓力弱。同方再服。

七诊：体温38.6摄氏度，大便脓血不见，大便糊状，消化不完全，脉渐有力，舌质淡红，食欲佳，精神活跃，鼻干，眼屎无。用试纸检测犬瘟阴性。同方再服。

八诊：体温38.1，大便软，成条，鼻渐渐湿润，无其它症状。理中汤再服一剂而愈。

这是这例犬瘟热治疗的全过程，其中有过误治，有过正治。一共花了十二天时间，用了五个方剂，十二幅药。如果没有误治的话，应好的更快，因为是头一次用《伤寒论》的思想来治疗犬瘟热，很多事情有不确定性，例如40到41摄氏度的高热，不用清热而辛温，心里头没底；又例如鼻干，干咳，好像应是肺阴虚，反而不去管这个阴虚的标，只抓住其里寒外热的本；再例如里急后重，下利脓血，肛门红应是肠道湿热，应清热燥湿，但通过舌色与脉采用甘温补中的方法，这样的坚持也同样让我每次用药用如履薄冰。但是只要抓住了主证，找出相应的方剂，就像我们要去一个不熟悉的地方找到了一张地图，让我们排出了很多假象的干扰，而直达目的地。

关于此病误治的部份，可以打一个很形象的比喻：一只鸡不小心跑进了一个干净整洁的房间里，我们于是就把门关起来，想把这只鸡抓住扔出去，可是我们追到这边，这只鸡就飞到那边，我们追到那边，它又跑到这边，在乱抓，乱飞的过程中，把房子里搞得有点乱七八糟。最终鸡还是被我们抓住扔了出去，但是房子里的东西也有损坏了。其实正确的做法应是打开门，撒把米，把鸡给引出去，或是慢慢的把它向门口赶出去。在误治阶段，让我总想到的是这是病毒感染，这是温病，体温很高，因此不管怎么辛温解表，总摆脱不了清热解毒的影响，从而没有遵从正确的方证辨证模式而产生了误治。

病症是致病因子与动物机体共同作用的结果，我们不能只看到致病因子，而忽略机体本身抗病趋势的作用。致病因子就好比那只不小心跑到干净整洁房间里的鸡，治病应是顺着机体本身的抗病趋势而用药。在这个病例中，病情变化多端，有一部分原因是疾病自身的传变发展过程，也有一部分原因是用药导致与影响了疾病的发展传变过程。像最初的银翘散方，还有桂枝二越婢一汤的石膏量偏大都影响了疾病与机体自身抗病趋势，从而导致传变过程的改变，减慢与错过了自身抗病趋势中的最佳治疗时机，从而影响了治疗效果。

此病的正治部份，让我们感受到了经方的魅力，在采用经方治疗疾病时，只要辩证清晰，方证相对，完全可以快速达到疗效。在方证辩证的宠物临床应用上，还有许多比较好的简单而直接的经方验方。如见到呕吐黄水，脉弦数，胸肋苦满，就可以使用小柴胡汤；见到消渴而热利下重，就可以直接选用白头翁汤；见到发热口渴，脉洪大就可以选用白虎汤；见到潮热，腹满大便硬，大便不通就可以选用大承气汤；见到心下痞，就可以选择泻心汤类方。这些已经是前人证明有效的经验，就算我们没有阴阳五行理论基础，我们只需拿来用就行。在临床上，只要能达方与证相对应，就能快速的找到最适合此证的方。当然这也需要我们掌握对中医症状组成的证候特殊性的了解，以及对经方的认识与熟练程度。